همدم روح

اختلال شناختی (اختلال در حافظ و تفکر) نیز در بیشتر از ۵۰ % مبتلایان به ام اس دیده می­شود (ویلیامز و همکاران، ۲۰۰۹). قلمروهای شناختی که به طور معمول در این بیماری درگیر می­شوند، عبارتند از توجه، یادگیری، حافظه، سرعت پردازش اطلاعات، روانی کلامی، عملکرد اجرایی و مهارت­های دیداری فضایی (بندیکت، ۲۰۰۲). اختلالات عملکرد شناختی ممکن است در ابتدای سیر بیماری رخ دهند که از مشکل­سازترین تظاهرات این بیماری می­باشند (شایگان نژاد و افشار، ۱۳۹۰).

به نظر می­رسد اختلالات شناختی مهمترین نقش را در از دست دادن کار و خانه­نشین شدن این بیماران بر عهده دارند. شیوع اختلالات شناختی بین ۶۰-۵۰ % است، مطالعات مختلف نشان داده­اند که بروز آنها مستقل از اختلالات جسمی می­باشد. اختلال­های شناختی عمدتاً در معاینات رایج مغز و اعصاب دیده نمی­شوند، اما نقش مهمی درعملکرد فردی و اجتماعی افراد باقی می­گذارند. اگر چه ارزیابی روانشناختی بیماران مبتلا به ام اس به بیش از ۵۰ سال قبل برمی­گردد. اما در سال اخیر پژوهش­های مختلفی نقش ابزارهای ارزیابی عصب روانشناختی را در شناسایی این اختلالات بسیار پررنگ کرده است. به خصوص بر اهمیت استفاده از آزمونهای کامپیوتری تأکید می­شود.

اختلالات شناختی عمده­ی ایجاد شده در بیماران ام اس را می­توان به مشکلات حافظه که بیشتر به عملکرد نواحی تمپورال مربوط است و مشکلات پردازش اطلاعات، حافظه فعال، توجه و تمرکز که با عملکرد نواحی فرونتال مغز مربوط است، تقسیم نمود.

شیوع اختلالات شناختی در بیماران مبتلا به ام اس در مطالعات مختلف بر اساس ابزارهای مورد استفاده از ۶۵-۱۳ % گزارش شده است. بین ۵۰-۴۰ % بیماران از مشکلات شناختی رنج می­برند. در این بیماران، اختلال حافظه (به ویژه کوتاه مدت و معنایی)، عملکردهای اجرایی مغز و استدلال انتزاعی به طور اختصاصی مشاهده می­شود.

کاهش سرعت پردازش اطلاعات جنبه اصلی و هسته مرکزی بسیاری از اختلالات شناختی ایجاد شده در ام اس می­باشد. این اختلالات اگر چه با اختلالات جسمی ایجاد شده در اثر بیماری ام اس ارتباطی ندارند، در سیر بیماری تشدید می­شوند.

در بیماران دچار اختلالات پیشرونده مزمن ام اس این اختلالات شدیدتر هستند. با وجود ایجاد اختلالات شناختی فوق توانایی­های زبانی از قبیل درک زبانی، شیوایی و توانایی تکرار کلمات، عمدتاً دست نخورده باقی می­ماند. مطالعات مختلف نشان داده­اند که اختلالات جسمی با شدت ضایعات موجود در ساقه مغز و مخچه در ارتباطند. اما اختلال شناختی به طور عمده مرتبط با ضایعات موجود در مغز پیشین و به ویژه نواحی فرونتال مخ می­باشند. تغییرات شدید شناختی همراه با دمانس در این بیماران نادر است. (اختیاری و همکاران، ۱۳۸۶)

– اختلالات خلقی

شایعترین اختلالات روان پزشکی در بیماری ام اس، اختلالات خلقی مانند اختلال افسردگی ماژور، اختلالات دیس تایمیک، اختلال دو قطبی و اختلال اضطراب فراگیر هستند. برخی از مطالعات هیچ نوع رابطه­ای را بین افسردگی و دوره بیماری، شدت و نوع ناتوانی نشان نمی­دهند.

بین افسردگی و اختلالات خواب، خستگی، وخامت بیماری، اختلالات جنسی، کاهش ترشح سروتونین و عدم ثبات هیجانی مرحله شبانه روزی، بالا رفتن کورتیزول پلاسما رابطه وجود دارد. خودکشینیز در مرحله­ی شدید بیماری دیده می­شود مواردی از وجود مانیا در بیماران مبتلا به ام اس وجود دارد. به نظر می­رسد میزان اختلال دو قطبی در بیماران مبتلا به ام اس نسبت به جمعیت عمومی بیشتر است.

– اختلالات عاطفه نیز در این بیماران شایع است. برآوردهایی از شیوع خنده پاتولوژیک و گریستن بی دلیل و ناگهانی در بیماران ام اس بین ۷ % تا ۹۵ % متغیر است. برخی از آنان نوعی خوش بینی نسبت به آینده و بهبودی نشان می­دهند که نابه­جا می­باشد (میندن، ۲۰۰۰)

هـ) اختلال اضطرابی

اختلالات اضطرابی در بیماران مبتلا به ام اس بین ۴۰-۳۷ % گزارش شده است که با عملکرد اجتماعی و افکار خودکشی مربوط است. افرادی که اختلال اضطرابی دارند ممکن است به اختلال افسردگی نیز مبتلا باشند. اضطراب عموماً در افرادی که اخیراً تشخیص ام اس داده شده گزارش شده است و اغلب ناشی از واکنش­های استرس پس از ضربه و زندگی با یک شرایط بالقوه بدخیم مزمن ناشی است. به نظر می­رسد بیماران با ناتوانی متوسط مضطربتر، افسرده­تر در بیشترین خطر برای انجام خودکشی قرار دارند و به احتمال بیشتری برای انجام نقش­های معمول اجتماعی، انجام فعالیت­های اوقات فراغت مشکل دارند. حملات هراسی نیز در بیماران مبتلا به ام اس اتفاق می­افتد. (ویلیامز و همکاران، ۲۰۱۴)

– سردرد

سردردهای مزمن یکی از مشکلات شایع و آزاردهنده بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروز مراجعه کننده به کلینیک نورولوژی می­باشند. شیوع سردرد در طول عمر بیماران مبتلا به ام اس در مطالعات مختلف متفاوت بوده و بین ۴ تا ۸۵ درصد در مقابل ۱۲ تا ۳۰ در جمعیت سالم گزارش شده است (دکتر آشتیانی و همکاران، ۱۳۸۷).

انجمن بین­المللی ام اس سردردهای میگرن را در این بیماران دو برابر نسبت به جمعیت سالم ذکر کرده است که در بیش از ۳/۱ درصد آنها میگرن از قبل وجود داشته است. این موضوع می­تواند بیانگر یک عامل زمینه­ای مشترک در ایجاد هر دو بیماری باشد (فِرضیه، زابورسکی و زلونوسکا، ۲۰۰۲). در مطالعه­ای که توسط دامیکو و همکاران انجام شد ۷/۵۷ درصد از بیماران مبتلا به ام اس سردرد داشتند که ۱۵ درصد آنها سردرد را به دنبال مصرف اینترفرون ذکر می­کردند. در این مطالعه ارتباط قوی بین سردرد و نوع عودکننده بیماری وجود دارد (ساندی، ۱۹۹۴).

– درد

درد، یکی از تظاهرات بالینی ناخوشایند ام اس است. که در متون پزشکی و پرستاری به آن توجه چندانی نشده است. مطالعات بالینی کمی نیز در مورد آن انجام شده است (هاوارث، ۲۰۰۲) مطالعات انجام شده در ۲۰ سال اخیر، نشان داده است که درد با ۵۰ تا ۸۵ درصد شیوع در بیماران، علامتی شایع است (اوستربرگ، بیووی و همکارانت، ۲۰۰۵).

درد ناشی از ام اس به دمیلینیزاسیون، ضعف، اسپاسم و عدم هماهنگی عضلات و استخوان­ها که در کل بدن اتفاق می­افتد. در این بیماران درد به صورت مزمن تجربه می­شود (هکمن و استون، ۲۰۰۱)

به دلیل ماهیت طولانی و همیشگی آن، نمی­توان پایانی را برای آن پیش­بینی کرد. به طور کلی درد مزمن در بیماران مبتلا به ام اس به مشکلات روانی (افسردگی، کاهش اعتماد به نفس) و اختلالات عملکردی (ناتوانی و از کارافتادگی) منجر می­شود. یافته­های جدید در مطالعات اخیر نشان داده است که درد در بیماران مبتلا به ام اس اغلب درمان نشده رها می­شود. یکی از علل اصلی آن این است که بیماران تصور می­کنند درد جزء تفکیک ناپذیری از بیماری آنها است که نمی­توان برای درمان آن، مداخله­ای صورت داد و باید همان طور که با بیماری زندگی می­کنند، آن را نیز تحمل کنند (هاوارث، ۲۰۰۲). دو نوع درد در بیماران ام اس وجود دارد:

۱- درد اولیه: این نوع درد مستقیماً به علت اثرات آسیب زای بیماری در سیستم عصبی مرکزی پدید می­آید که ممکن است به یکی از اشکال زیر ظاهر شود:

• احساس درد در پاها و ساق ها
• درد کمربندی
• بی حسی (مور مور شدن)
• التهاب عصب بینایی
• گرفتگی عضلات
• نورآلرژی عصب سه قلو

۲- درد ثانویه: به علت اثرات فشاری بیماری ام اس به وجود می­آید و به یکی از اشکال زیر دیده می­شود:

– درد عضلانی: به دلیل فشار غیرطبیعی بر مفاصل، لیگامان ها و عضلات پدید می­آید. این نوع درد اغلب به علت وضعیت نادرست بدن در هنگام راه رفتن و استفاده از صندلی چرخدار می­باشد. درد کمر شایعترین نوع درد ثانویه است. از علل دیگر درد ثانویه، عفونت­ها و زخم­های فشاری هستند.

– دیگر دردها

– درد حاد: اغلب با حملات ناگهانی مشخص می­شود که کوتاه مدت بوده (مثلاً چند ثانیه) و مکرراً اتفاق می­افتد.

– درد تحت حاد: این نوع درد ممکن است روزها و هفته­ها طول بکشد که به علت تخریب میلین (نوریت بینایی، شایع­ترین است) و یا مشکل ثانویه مانند گرفتگی­های دردناک مثانه ظهور می­کند.

– درد مزمن: در دردهای عصبی مزمن یا درد غیر ساکن که حدود یک سوم بیماران مبتلا به ام اس را درگیر می­کند، راه­های حسی خصوصاً قسمت­هایی که شامل راه­های نخاعی تالاموسی و راه­های خلفی می­باشند درگیر هستند. درد مزمن اسکلتی عضلانی مانند کمردرد و گرفتگی­های دردناک پا، بیشتر ناشی از بروز علائم بیماری ام اس می­باشد و خود بیماری مستقیماً تأثیری در ایجاد آنها ندارد.

– لرزش: لرزش در بیماران مبتلا به ام اس می­تواند دست و پاها، سر و گردن، تنه و تکلم را درگیر کند. لرزش به عنوان ناموفق­ترین علامت در درمان ام اس می­باشد. لرزش به طور کلی به صورت­های، لرزش زمان استراحت، لرزش وضعیتی و لرزش عملکردی دسته بندی شده است (جعفریان و صادقی،۱۳۸۵).

– سفتی عضلات: ضعف و محدودیت در حرکت بیمار، به علت درگیری قسمت­های حرکتی مغز و نخاع و از طرف دیگر به دلیل کم تحرکی، افسردگی، بی حوصلگی و ترس از افتادن در بیمار ایجاد می­شود.

بی تحرکی و کم تحرکی سبب کوتاه شدن و ضعیف­تر شدن عضلات و به وجود آمدن زخم بستر و یبوست می­شود. این مشکل در بیماران مبتلا به ام اس، موجب سخت راه رفتن، سفتی اندام­ها، اسپاسم (گرفتگی عضلات)، درد، لرزش، اختلال در تعادل و در مراحل پیشرفته اختلال در نشستن، زخم­های بستر، تغییر شکل مفاصل و عدم کنترل بهداشت سیستم دفعی می­گردد. شدت اسپاسم در بیماران مختلف، متفاوت است و شدت آن نیز در یک بیمار در زمان­های مختلف متغیر است.

تحقیقات نشان داده است که اسپاسم در مرحله پیشرفت بیماری شایع است . عواملی که سفتی عضلات را شدت می­بخشند عبارتند از: سرما، وضعیت خوابیده به پشت، اتساع مثانه یا روده، عفونت سیستم ادراری و تحریک پوستی.

– حساسیت به گرما: از خصوصیات دیگر بیماری ام اس عدم تحمل گرماست، به این صورت که با افزایش حرارت محیط و یا افزایش درجه حرارت بدن، فرد دچار احساس خستگی و ضعف و همین طور تشدید علائم می­شود. تشدید علائم معمولاً موقتی است و با استراحت در محیط خنک برطرف می­شود.

– علائم حسی: بی­حسی از نشانه­های شایع بیماری ام اس است و تقریباً در تمام بیماران دیده می­شود. گاهی این حالت می­تواند احساس کاذبی مثل سوزن سوزن شدن، کاهش حس، کرختی دست و پا، احساس وجود نوار دور زانو، احساس بزرگی سرانگشتان دست و پا ایجاد کند. از علائم حسی دیگر حس موقعیت می­باشد، به طوری که بیمار درک صحیحی از موقعیت اندام­های خود ندارد. بیمار ممکن است دچار اختلال در نوشتن، تایپ کردن، پوشیدن کفش و گرفتن اجسام بدون نگاه کردن به آنها شود. آنها همچنین  ممکن است دچار احساس­های ناخوشایندی مانند: حس فشار، دردهای ریشه­ای و خارش حمله­ای شوند (بختی، صالحی؛۱۳۸۷).

روند تشخیص، بررسی و یافته های تشخیصی

اولین گام در روند تشخیص بیماری ام اس، آن است که پزشک از بیمارش شرح حال کامل را بگیرد و بررسی کند در دیگر افراد خانواده چه بیمارهای­هایی وجود دارد و اینکه اولین علایم این بیماری از چه موقع شروع شده است. سپس اقدام به انجام معاینه می­کند یعنی قدرت عضلانی، رفلکس­ها، هماهنگی و حس بیمار را بررسی می­کند. این معاینات به پزشک کمک می­کند که تعیین نماید چه قسمتی از سیستم عصبی کار خود را به خوبی انجام نمی­دهد. یکی از آزمایش هایی که به طور معمول در این بیماری انجام می­شود، آزمایشی است به نام پتانسیل فراخوان است. در این آزمایش، انرژی الکتریکی اندازه­گیری می­کنند.

پزشکان از تحریک الکتریکی پوست و یا از تحریکات بینایی مثل روشن و خاموش کردن چراغ استفاده می کنند تا مشخص نمایند که آیا سلول عصبی علایم را به خوبی انتقال می­دهند یا خیر. عصب بیماران مبتلا به ام اس اغلب انتقال پیام ها را آهسته­تر انجام می­دهند زیرا میلین آنها آسیب دیده است. بنابراین اگر در چنین آزمایش­هایی مشاهده شد که سرعت انتقال پیام­ها کمتر از حد طبیعی است، می­توان به وجود بیماری ام اس مشکوک شد.

پزشکان همچنین آزمایش خون برای بیمار درخواست می­کنند تا وجود بیماری­هایی مثل دیابت، یا بیماری تیروئید را رد کنند زیرا علائم عصبی این بیماری­ها نیز می­تواند شبیه بیماری ام اس باشد. همچنین از بیمار نوار قلبی (الکتروکاردیوگرام) گرفته می­شود تا چگونگی کار قلب مشخص شود و نیز برای بررسی حافظه و قدرت تفکر بیمار نیز آزمایش­هایی انجام می­شود. (آبراموویتز ۱۹۵۴، ترجمه همت خواه ۱۳۹۱). تشخیص ام اس بر مبنای وجود پلاک متعدد در سیستم عصبی مرکزی صورت می­گیرد. این پلاک­ها توسط MRI مشاهده می­شوند. مطالعات الکتروفورز مایع نخاع (CSF) معمولاً وجود دستجات الیگوکلونال (دستجاتی از ایمونوگلوبولین­ها که به یکدیگر متصل شده و نمایانگر ناهنجاری و عملکرد غیر طبیعی سیستم ایمنی هستند). اختلال در عملکرد مثانه با استفاده از مطالعات اورودینامیک تشخصی داده می­شود. استفاده از تست­های عصبی روانی برای بررسی اختلالات شناختی ضروری است. (اسملتزر، ۲۰۱۴).